پذیرش بیمار | آداک سلامت فر کیش

الاسم و الكنية : *

اسم الأب :

الجنس :

الجنسية :

تاریخ الولادة بحسب جواز السفر :

تحميل جواز السفر :

Click or drag a file to this area to upload.

العمل :

نوع التأمين :

هاتف (رقم الهاتف - الهاتف الجوال) :

رقم الجواز :

العنوان في البلد الأصلي :

الاسم و الكنية : *

رقم جواز السفر :

هاتف (رقم الهاتف - الهاتف الجوال) :

الشكوى الرئيسية للمريض :

الأعراض السريرية للمريض :

سجل المريض :

الإعتماد على الدواء وأمثال ذلك :

الأدوية المستخدمة :

التشخيص المحتمل ( نظریه الطبيب الموفد ) :

الإجراءات السابقة المتخذة :

الملحقات ( إرسال الملفات كملف بتنسيق zip )

Click or drag a file to this area to upload.

حدد المرفقات لتقديمها

الوضع الجسدي العام (في حال وجود عجز بدني يجب تسجيله )

البرنامج العلاجي لطبيب الشركة :